はじめて受診される方へ

保険証・服用中の薬のリストを忘れずにお持ちください。

来院時、初診問診表にご記入いただきます。

※下記よりダウンロードして、ご記入の上お持ちいただくとスムーズです。

● 初診問診表(PDF版)
● 初診問診表(Word版)

内視鏡検査を受診される方へ

保険証・服用中の薬のリストを忘れずにお持ちください。

来院時、内視鏡問診表にご記入いただきます。

※下記よりダウンロードして、ご記入の上お持ちいただくとスムーズです。

● 内視鏡問診表(PDF版)
● 内視鏡問診表(Word版)

医療法人 土屋外科内科医院 
〒298-0004 千葉県いすみ市大原7552 
TEL:0470-62-0007 FAX:0470-62-0122